【応募者基本情報】（＊）は必須項目です

①氏名（＊）例：国際　花子

②ふりがな（＊）例：こくさい　はなこ

③性別（任意）　　

④生年月日（西暦）（＊）
年　 月　 日

⑤年齢（＊）　
歳

⑥現所属（＊）
所属先名：　

校種：
小学校 中学校 高等学校 中等教育学校（中高一貫） 特別支援学校 短大・大学 専門学校 その他
その他の場合（具体的に）：

⑦担当教科（科目）及び学年（＊）　
教科（科目）①： 　学年： 年

教科（科目）②： 　学年： 年

教科（科目）③： 　学年： 年

⑧所属先住所（＊）
〒 - 　
都道府県：
　　　　　

Tel： - -

⑨現住所（＊）
〒 - 　
都道府県：
　　　　　

Tel： - -

携帯： - -

⑦Eメールアドレス（＊）
メインアドレス：

サブアドレス：　

　　　【授業内容や教材について】（＊）
　　　　研修テーマ「教室から始まる、より良い世界の共創」 のもと、
　　　　授業で扱ってみたい内容やトピック、活用してみたいJICA教材など、現時点でのアイディアを簡潔にご記入下さい。

【確認事項】

Q1 　前半研修【2024年8月3日（土）〜4日（日）】及び後半研修【2025年2月1日（土）～2日（日）】の全日程に参加することは可能ですか。（＊）
はい
いいえ

Q2 　研修がオンラインでの開催に切り替わった場合、オンライン会議ツールを用いた研修に対応した環境（PC、インターネット等）を整えることは可能ですか。（＊）
はい
いいえ

Q3 　本研修の応募に際し、所属長（校長等）から参加の承諾を得られていますか。（＊）
承諾を得ている
今後、承諾を得る予定
承諾を得ずに参加予定

Q4 　本研修の参加に際し、所属長（校長等）宛ての依頼文書の発行を希望しますか。（＊）
希望する 　所属長の肩書： 　所属長の氏名：
希望しない

Q5 　本研修を知ったきっかけを下記よりお選びください。（複数回答可）
JICA開発教育メルマガ
JICA地球ひろばHP
JICA地球ひろばSNS（Facebook・X (旧Twitter))
日本国際理解教育学会SNS（Facebook等）
JICA関係者から情報提供を受けた
本研修の過年度参加者からの紹介
上司からの紹介・推薦
知人・友人からの紹介
（一社）グローバル教育推進プロジェクト（GiFT）HP/Facebook/Instagram等
その他（教育関係団体のHP・メーリングリスト等） 　


Q6 　これまでに参加したことがあるJICA主催関連事業を下記よりお選びください。（複数回答可）
JICA地球ひろば 国際理解教育/開発教育指導者研修
　　参加年度：
JICA教師海外研修
　　参加年度： 　派遣国： 　参加当時の所属先：
JICA地域拠点が主催する開発教育に関連する研修
　　参加年度：
国際協力出前講座
JICA施設を訪問 　訪問場所：
国際協力中学生・高校生エッセイコンテスト
グローバル教育コンクール
JICA関係者の授業（講義）
JICAボランティア
JICAの国際協力活動現場視察
その他のJICAプログラム・事業 　　その他：

JICAプログラムを利用したことはない 　

Q7 　日本国際理解教育学会の会員ですか。（選考に影響を及ぼすものではありません。）（＊）
はい
いいえ

　　　【応募理由】（＊）
　　　　　本研修への応募理由・動機、期待することについて、Word等で別途作成し、添付してください（500〜800字程度）。
　　　　　応募理由書には、氏名および所属先名を必ず記載してください。

×

　　　 【これまでの取組みについて】（任意）
　　　　　これまでに取組んだ国際理解教育・開発教育等の授業実践事例（可能であれば過去1年以内）について、
　　　　　指導案もしくは授業案（書式は問いません）を添付してください。

×

　　 　【開発教育メルマガ配信について】（任意）
　　　　　JICAの開発教育メルマガご購読（無料）をご希望の場合は、下記にチェックを入れてください。
　　　　　＊同メルマガは1～2か月に1回、開発教育/国際理解教育の参考となる授業実践事例やお役立ち情報を発信しております。
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　　　　　　 開発教育メルマガ配信を目的とした個人情報の利用を承諾します。

【個人情報の取扱いについて】
　入力いただいた個人情報は、本事業の諸手続・諸連絡（研修改善に係るアンケート含む）のために利用し、
  JICAが本研修事業の実施を委託する運営事務局に共有いたします。また、JICAが行う学校教育支援する取組
　（雑誌・書籍への寄稿・取材、教材制作へのアドバイス、研修・イベントの情報提供等）のために活用させて
　いただく場合がございますので、ご協力をお願いいたします。
　ご協力いただけない場合は、以下の欄で「同意できません」にチェックをお願いいたします。

「同意できません」にチェックがない場合、情報提供に同意いただいたものとみなしますので、予めご了承ください。

　　　 同意できません。

　　　　　私は募集要項に記載のある事項を確認・承諾し、この研修に応募します。