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【応募者基本情報】

①氏名（＊）

②ふりがな（＊）

③性別（任意）　　

④生年月日（西暦）（＊） 年　 月　 日

⑤年齢（＊）　 歳

⑥現所属（＊）
所属先名：　

校種：
小学校 中学校 義務教育学校（小中一貫） 高等学校 中等教育学校（中高一貫） 特別支援学校 短大・大学 専門学校 その他
　その他の場合（具体的に）：

⑦職名・担当科目・担当業務等（＊）　（例：教諭・英語科・生徒指導）

⑧所属先住所（＊）
〒 - 　
都道府県：
　　　　　

Tel： - -

⑨現住所（＊）
〒 - 　
都道府県：
　　　　　

Tel： - -

携帯： - -

⑦Eメールアドレス（＊）
メインアドレス：

サブアドレス：　

【確認事項】

Q1 　研修の全日程【10月3日(土)〜4日(日)、10月24日(土)】に参加することは可能ですか。（＊）
はい
いいえ

いいえの場合（参加できない日程・その理由）：

Q2 　研修がオンラインに切り替わった場合、オンライン会議ツールを用いた研修に対応した環境（PC、インターネット等）を整えることは可能ですか。（＊）
はい
いいえ

Q3 　本研修の応募に際し、所属長（校長等）から参加の承諾を得られていますか。（＊）
承諾を得ている
今後、承諾を得る予定
承諾を得ずに参加予定

Q4 　本研修の参加に際し、所属長（校長等）宛ての依頼文書の発行を希望しますか。（＊）
希望する 　＜所属長の肩書・氏名＞
希望しない

Q5 　本研修を知ったきっかけを下記よりお選びください。（複数回答可）
JICA開発教育メルマガ
JICA地球ひろばHP
JICA地球ひろばSNS（facebook・Twitter)
日本国際理解教育学会SNS（facebook等）
JICA関係者から情報提供を受けた
本研修の過年度参加者からの紹介
上司からの紹介・推薦
その他知人・友人からの紹介
（一社）グローバル教育推進プロジェクト（GiFT）HP/SNS
その他（教育関係団体のHP・メーリングリスト等） 　


Q6 　これまでに参加したことがあるJICA主催関連事業を下記よりお選びください。（複数回答可）
JICA地球ひろば 国際理解教育/開発教育指導者研修
　　参加年度： 年度
JICA地球ひろば「多文化共生の文化」共創プログラム
　　参加年度： 年度
JICA教師海外研修
　　参加年度： 年度　派遣国： 　
JICA地域拠点が主催する開発教育に関連する研修
国際協力出前講座
JICA施設を訪問 　訪問場所：
JICA国際協力中学生・高校生エッセイコンテスト
グローバル教育コンクール
JICA関係者の授業（講義）
JICAボランティア
JICAの国際協力活動現場視察
JICAオンラインセミナー
その他のJICAプログラム・事業 　　その他：
JICAプログラムを利用したことはない 　

　　　【志望動機】（＊）
　　　　　志望動機書として、
　　　　　①本研修への応募理由　
　　　　　②学校における、異なる文化背景や価値観をもつ児童生徒に配慮した学級・学校づくり にかかる取り組みに関してご自身が感じている課題
　　　　　について、Word等で別途作成し、添付してください（500〜800字程度）。志望動機書には、氏名および所属先名を必ず記載してください。

×

　　　 【これまでの取り組みについて】（任意）
　　　　　これまでにご自身が行ったり関わったりした、多文化共生に関する授業や取り組みがありましたら、それらの内容がわかる資料を添付してください。
　　　　　（書式自由）

×

　　 　【開発教育メルマガ配信について】（任意）

　　　　　JICAの開発教育メルマガご購読（無料）をご希望の場合は、下記にチェックを入れてください。
　　　　　＊同メルマガは1か月に1〜2回、開発教育/国際理解教育の参考となる授業実践事例やお役立ち情報を発信しております。
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　　　　　また、個人情報はJICAとメルマガ送付業務を担う運営委託会社のみで利用し、ご本人の承諾無しに第三者に開示することはございません。

　　　　　　 開発教育メルマガ配信を目的とした個人情報の利用を承諾します。

【個人情報の取扱いについて】
いただいた個人情報は、本事業の諸手続・諸連絡（研修改善に係るアンケート含む）のために利用し、JICAが本研修事業の実施を委託する運営事務局に共有いたします。
また、JICAが行う学校教育を支援する取組（雑誌・書籍への寄稿・取材、教材制作へのアドバイス、研修・イベントの情報提供等）のために活用させていただく場合がございますので、ご協力をお願いいたします。ご協力いただけない場合は、以下の欄で「同意できない」にチェックをお願いいたします。
「同意できない」にチェックがない場合、情報提供に同意いただいたものとみなしますので、予めご了承ください。

　　　　　 同意できません。

　　　　　私は募集要項に記載のある事項を確認・承諾し、この研修に応募します。